什么是输卵管的造影与通液检查?

        子宫输卵管碘油造影(hysterosalpinography，HSG)于20年代时即已被采用，系通过子宫颈管向子宫腔内注入由高原子序数构成的高比重物质碘剂，在X线摄片下与周围组织形成明显的人工对比，使管腔显影，从而了解子宫及输卵管腔道内情况。造影不但能提示输卵管是否通畅，阻塞的部位，还能观察子宫腔形态。此种检查比较安全、不需麻醉、无明显痛苦、能为病人所接受。

适应症
1 不孕症经丈夫精液检查无异常,病人BBT为双相且黄体功能良好已连续3个月经周期，仍未能受孕者。
2 曾有下腹部手术史如阑尾切除术、剖宫手术；曾有盆腔炎史如淋菌感染、产褥感染3曾有慢性阑尾炎或腹膜炎史，现患子宫内膜异位症等，因不育而诊治，怀疑有输卵管阻塞者。
3 观察子宫腔形态，确定有无子宫畸形及其类型，有无子宫腔粘连、子宫粘膜下肌瘤、子宫内膜息肉及异物等。
4 腹腔镜检查有输卵管腔外粘连，拟作输卵管整形手术时的术前检查，因HSG能进一步提供输卵管腔内情况。 ·
5 多次中孕期自然流产夕怀疑有子宫颈内口闭锁不全者,于非孕时观察子宫颈内口有无松弛。

造影剂
        自20年代起即采用碘化油作造影剂，为40%碘的罂粟子油(poppy seed oil),药名Lipiodol，此造影剂粘稠度高、刺激性少、显影清晰,缺点是吸收缓慢、偶可刺激局部使发生肉芽肿。另有采用38%碘溶液即泛影葡胺者，泛影葡胺为水溶液，粘稠度较低、能吸收后从肾脏排出，缺点是消失快、显影不够清晰。故以碘化油为常用。
造影前准备
l 造影时间 选择自月经净后3日至排卵期前进行，即月经周期中的第7厶／土4日间。如过早月经干净多则子宫腔内膜可能尚留有创面夕造影剂可能从内膜创面进入子宫周围血官，造成肺栓塞多或将宫腔内尚残存的子宫内膜碎屑挤入盆腔夕人为地造成子宫内膜异位苎：，苎苎晚在排卵期后，则子宫内膜已明显增厚，可能在输卵管入口处增厚的子宫内膜，遮血输卵管口夕造成阻塞的假象，同时，分泌期子宫内膜有碎屑脱落，阻塞输卵管入口处，或被挤入盆腔造成子宫内膜异位症，也可能将已受精的受精卵挤入输卵管，引起异位妊娠。欲了解子宫颈内口情况者，应在排卵期后造影。
2 无急性或亚急性盆腔炎，如两侧附件处无炎性肿块或压痛，体温在37.5℃以下者。
3 白带悬液检查示阴道无滴虫或霉菌感染。
4 造影前3日及造影后2周内，忌性交及深水盆浴，以防感染。
造影方法
        排空尿液，取膀胱截石卧位。作妇科检查，摸清子宫大小、位置及屈度，更换手套，造影在无菌操作下进行。为避免将空气气泡注入宫腔，先将造影剂充满导管，然后将此带有圆锥形橡皮塞头的金属导管，经子宫颈外口插入子宫颈管内，注意金属导管不应插入过深,以免造成创伤。圆锥形橡皮塞头应紧密堵住子宫颈外口，以防造影剂漏出。导管放妥后，将两腿放平。注射造影剂前先作透视，观察盆腔内有无异常阴影，再于透视下缓慢注入造影剂，所用的推力不可过高，如遇阻力或病人疼痛难受时，应立即停止推注，总量一般为5～10ml。边注碘油，边在透视下观察宫腔充盈情况，如见有灌注缺损立即停止推注，并摄片，以了解缺损情况，然后再继续推注，待子宫腔、输卵管腔均充盈后摄片。24h后擦洗阴道，清除可能积留在阴道内的碘剂，再摄盆腔乎片一张，观察造影剂有否进入腹腔，以确定其通畅情况。如用泛影葡胺作造影剂者，于注药完毕及20min后各摄片一张，次日不再摄片。
治疗意义
        Palmer(1960)报道多HSG显示输卵管通畅者，1年内的受孕率高达76%，较未作HSG检查者高3倍。HSG对不孕症的治疗作用可能由于(1)注入的造影剂有机械性的冲洗输卵管作用。(2)造影时对子宫颈的牵拉作用，可能将输卵管周围某些轻度粘连离断。(3)碘油粘稠且易于乳化，能均匀地涂布在输卵管粘膜表面，可充分发挥碘的局部杀菌作用。(4)可改善宫颈管粘液环境。(5)碘化油在体外实验时有减缓单核细胞的吞噬作用，可能在体内有减少单核细胞对精子的吞噬作用。
        油造影剂对不孕症的治疗效果优于水造影剂多如Schwabe(1983)报道采用油造影剂后的9例中有7例妊娠，而采用水造影剂的10例中仅l例妊娠。Gillespie(1965)报道用油造影剂造影后，1年内的妊娠率为41%，而用水造影剂后仅27.3%。
       用油造影剂后，由于吸收缓慢，较长时期对局部的慢性刺激，有可能引起肉芽肿，也可能进入血管引起栓塞,但Bateman(1980)报道533例油造影剂造影，13例碘油进入血管，这些病员都无明显症状或病率。

X线表现
        输卵管狭窄部呈僵硬强直、管腔增粗，管腔大小不均形成串珠状改变，呈锈铁丝状或烧粉丝状改变，粟粒状透明影；壶腹部呈囊状扩张积水，24h复查壶腹部有造影剂残留；伞端与周围组织粘连形成囊腔；子宫内膜呈不规则表现，引起碘油间质或淋巴管逆流。
        输卵管病变的X线表现中，除角部阻塞的无法观察输卵管的情况外，能观察到狭窄部、壶腹部和伞部形态改变，以输卵管呈锈铁丝状、烧粉丝状、串珠状、僵硬强直，多发粟粒状透明影和细丝状等改变多见，这些表现可能由结核感染所致。子宫内膜呈锯齿状不规则改变，并易引起碘油的间质或淋巴管逆流，这种改变，可能由结核性子宫内膜炎所引起，一般炎症无此改变，说明女性子宫内膜及其附件结核感染是引起不孕的主要原因。壶腹部及伞部或伞端与周围组织粘连形成囊性扩张是炎症引起妇女不孕的另一主要原因。
　    由于碘油的刺激或由于病人的情绪等因素的影响，引起角部括约肌的收缩导致输卵管的不显影，为排除假阳性的出现，可采取术前肌肉注射鲁米娜0.1g及阿托品0.5mg等静脉镇药和解痉药物，使输卵管括约肌处于松驰状态，同时在检查过程中采取第一次注入3ml碘油照片一张后，让病人安静休息片刻，再注入2～3ml碘油并照第二张片进行对比，经过术前解痉药的应用，术中使子宫输卵管对碘油的刺激有一个适应过程，可避免角部阻塞假阳性的发生。输卵管的收缩蠕动常引起输卵管变细或暂时性排空不显影的现象，在电视透视观察下可见到输卵管收缩运动，与输卵管器质性病变鉴别不难。

相关检查：输卵管通液
        将带有圆锥形橡皮塞头的金属导管，经子宫颈口插入子宫颈管内，外端连接装有0．5%普鲁卡因液20ml的针筒，将此溶液缓慢地以每分钟5ml的速度插入子宫腔内，注意推注时阻力的大小，以及在橡皮塞头紧塞子宫颈管、无液体从子宫颈管向外溢出的条件下，放松针管时有无液体回流入针筒中。根据子宫腔仅能容纳5ml容积的特点，如无阻力能顺利地推注入全部20ml溶液，放松针管后又无液体回流入针筒，提示溶液已通过子宫腔、输卵管腔进入腹腔中去，表明输卵管通畅；如阻力很大多放松针管后有10ml以上的溶液回流入针筒，表明输卵管阻塞不通，如虽有阻力，尚能注入大部液体，仅有少量回流，表明输卵管通而不畅。
        有用酚红(Phenolsulfonphithalein)液作检测者。术前排空尿液，饮水200~300ml以利排尿，然后用0.6%酚红2ml(内含酚红12mg)加生理盐水至20ml多用针筒经带有橡皮塞头的金属导管，以每分钟5ml的速度，缓慢推注入子宫腔，随后维持针管在推注状态10min．多以防液体流出，注射后15min．排尿，在原尿中加入氢氧化钠后，如尿液变成玫瑰红色，提示酚红液经输卵管进入盆腔，经盆腔腹膜吸收后，由肾脏排出，表明输卵管通畅。 通液法的优点是简便、易行，即使在设备简陋的基层卫生单位，只要具备放置宫腔避孕环或人工流产吸宫条件的，都可进行。缺点是假阴性较多，例如在输卵管积水时，液体进入积水腔中，虽能顺利注入20ml，实际上输卵管是不通的。如通畅，不能提示哪侧输卵管通畅，如阻塞，亦不能提示在何处阻塞。